出生

年月日

2005.12.11

民族

汉

学校规范名称

苏州市吴中区城西中学

地址

邮编

苏州市吴中西路248号  邮编：215128

年级

中队

七年级第五中队

担任少先队职务

班长

辅导员姓名

汤祝君

联系电话

15995755990

家长（监护人）姓名、工作单位及职务

父亲：黄宏福 苏州超宇纺织化工有限公司   销售经理

母亲：张华  自由职业

主要

事迹

（可另附页）

参加小区的志愿活动，跟随清洁阿姨一起打扫小区，擦洗小区里的公共设施。

  在家主动帮父母做家务，不给父母添麻烦。

  在学校，尊敬老师，团结同学，常常帮助同学，主动为班集体做事，有很强的责任心和集体荣誉感。

无论在公交还是地铁，都会主动为老弱病残让座。

本人签名

          年  月  日

所在学校意见

（盖　章）

年  月    日

家长签名

以上填报内容属实，如有虚假，愿意承担相关责任。

         年  月  日

区教育局意见

    （盖　章）

   年    月  日

团区委或区少工委意见

          （盖　章）

          年  月  日